Сущность предложения

Восстановление коронарной перфузии на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи тромболитическим препаратом «Метализе» у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST.
Суть тромболитической терапии заключается в медикаментозном разрушении тромба, который вызывает окклюзию коронарной артерии и является причиной развития некроза и повреждения миокарда. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Первичной целью лечения является предотвращение смерти. Кроме того, данная практика лечения пациентов с острым инфарктом миокарда нацелена на уменьшение до минимума ощущений дискомфорта у пациентов, устранение боли и предотвращение угрозы остановки сердца. Тромболитическая терапия современными препаратами на догоспитальном этапе является доступной, высокоэффективной и безопасной методикой, призванной прервать развитие инфаркта миокарда и спасти жизнь больному.
В качестве тромболитических препаратов мы используем тенектеплазу (Метализе), которая является современным, инновационным тромболитиком, имеющим улучшенный профиль безопасности, по сравнению с альтеплазой. «Метализе» — единственный тромболитик вводимый в течение 5-10 сек. Более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Влияние на смертность эквивалентно таковому при использовании альтеплазы. Догоспитальный тромболизис проводимый «Метализе» позволил значительно упростить процедуру введения. Инъекция «Метализе» может быть сделана в «полевых условиях» и любым обученным медицинским специалистом. Наличие «Метализе» на кардиологических бригадах и бригадах интенсивной терапии скорой медицинской помощи позволяет быстро начать нозологическую терапию. Догоспитальный тромболизис проводимый «Метализе» восстанавливает реперфузию еще до возникновения некроза увеличивает вероятность «прерванного» ОИМ, улучшает исход и качество жизни после инфаркта миокарда, уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений.

Организационно-технологическое решение вопроса

Перед началом проведения системного тромболизиса на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи г. Хабаровска были организованны семинары для врачей кардиологических и реанимационных бригад, бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи с участием ведущего кардиолога Хабаровского края и заведующим инфарктного отделением Шевцовым Б.П.
Разработана карта регистрации случая оказания экстренной медицинской помощи больному с острым коронарным синдромом, где кроме информации о пациенте указывается наличие или отсутствие противопоказаний для проведения тромболизиса. Отражено время, прошедшее от начала болевого приступа, время поступления вызова, приезда бригады скорой медицинской помощи, время введения тромболитика и доставки в кардиологический стационар.
Разработан и издан приказ главного врача МУЗ ССМП г. Хабаровска, определяющий особенности учёта и контроля использования тромболитического препарата, условия его распределения среди бригад скорой медицинской помощи.
Руководством МУЗ СМП г. Хабаровска была разработана стратегия проведения тромболизиса на догоспитальном этапе, которая включает в себя следующие направления:
— Максимальное увеличение эффективности тромболитической терапии. Был сокращён временной интервал от начала ангинозного приступа до введения тромболитика, что удалось добиться координацией вызовов от кардиологических больных и направлением специализированных бригад скорой медицинской помощи к пациентам с подозрением на инфаркт миокарда «напрямую», минуя двухступенчатую систему, когда линейная бригада СМП вызывает на себя специализированную, что приводило к неоправданной потере времени.
— Снижение риска осложнений, возникающих при проведении тромболитической терапии. Были объединены абсолютные и относительные противопокзания для проведения тромболизиса «метализе». Решение о проведении тромболизиса при наличии относительных противопоказаний откладывается до момента госпитализации пациента в профильное отделение.
— Отказ от использования на догоспитальном этапе тромболитиков, требующих длительного введения. Проведение тромболитической терапии такими препаратами, как стрептокиназа, пуролаза и «Актилизе» увеличивает время оказания медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи, кроме того создаёт определённые неудобства технического характера при транспортировке пациентов с инфарктом миокарда, в частности создаются проблемы в непрерывной и дозированной инфузии тромболитика. Помимо сложностей технического характера при применении тромболитиков, требующих длительного введения (режим введения альтеплазы двумя болюсами занимает примерно 90 минут!) возникают проблемы в унификации лечебных алгоритмов и межбюджетных взаимодействий, так как ЛПУ имеют, как правило, федеральное подчинение, а МУЗ ССМП — муниципальное. Поэтому, администрацией МУЗ ССМП г. Хабаровска было принято решение о проведении системного тромболизиса современным и удобным в применении в условиях скорой медицинской помощи тромболитиком «Метализе».
— Многоуровневый контроль за реализацией программы тромболитической терапии на догоспитальном этапе позволяет проводить финансово-экономический, организационный и клинический анализ каждого случая применения тромболитической терапии бригадами скорой медицинской помощи г. Хабаровска у пациентов с инфарктом миокарда.
— Были определены результаты, которых следовало добиться при проведении раннего догоспитального тромболизиса при инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. Они включали в себя: а) высокую эффективность использования тромболитического препарата «Метализе»; б) снижение летальности и инвалидизации; в) более благоприятное течение заболевания при проведении тромболитической терапии; г) низкий процент осложнений.
Наличие обученного медицинского персонала скорой медицинской помощи и оснащённых необходимой аппаратурой кардиологических, реанимационных бригад и бригад интенсивной терапии позволяет эффективно реализовывать программу догоспитального тромболизиса в г. Хабаровске. Совместная работа с инфарктным отделением ККБ №2 г. Хабаровска позволяет осуществлять преемственность догоспитального этапа скорой медицинской помощи и госпитального этапа при проведении тромболитической терапии, отслежи-вать количество осложнений, показатели летальности, в пол-ном объёме оценивать результаты.

Финансовые ресурсы для разработки и реализации практики (технологии)

С 2009г. на реализацию раннего догоспитального тромболи-зиса в условиях скорой медицинской помощи в г. Хабаровске затрачено 8 931 тысяч рублей. Источником финансирования является городской бюджет.

Социальный эффект в результате реализации практики (технологии)

Тромболитическая терапия снижает госпитальную летальность в среднем на 21% по сравнению с пациентами, ее не получавшими.
Применение тромболитической терапии позволяет спасти дополнительно 30 жизней на каждую 1 тыс. больных, леченых в первые 6 ч заболевания. Польза фибринолитической терапии тем больше, чем раньше она проводится с момента развития симптомов.
Анализ исследований с участием пациентов, рандомизированных на группы догоспитального и госпитального тромболизиса, показал, что при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе ранняя смертность достоверно снижается на 15-20%. При начале лечения на догоспитальном этапе в машине скорой медицинской помощи позволяет дополни-тельно снизить вероятность летального исхода в ближайший месяц на 17%.
Благоприятное влияние тромболитической терапии сохраняется, как минимум, на протяжении последующих 20 лет. Тромболитическая терапия улучшает исход и качество жизни после инфаркта миокарда, уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений.
В реально сложившейся клинической практике проведение догоспитальной тромболитической терапии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST ассоциировалось с уменьшением летальности и частоты осложнений (особенно острой сердечной недостаточности) инфаркта миокарда в стационаре; с большей частотой случаев прерванного инфаркта миокарда; с сокращением срока пребывания в палатах интенсивной терапии и госпитализации в целом. Благоприятный эффект прослеживается в течение как минимум 12 месяцев после выписки из стационара в виде уменьшения летальности и частоты повторных госпитализаций по поводу повторного инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и декомпен-сации хронической сердечной недостаточности.
Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи не сопровождалось повышением частоты осложнений тромболитической терапии и инфаркта миокарда (жизни угрожающих нарушений ритма: фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии) как при транспортировке больных в стационар, так и за время госпитализации.

Экономический (финансовый) результат внедрения практики (технологии)

Проведение догоспитальной тромболитической терапии позволяет снизить прямые затраты на одну госпитализацию по сравнению с госпитальной и снизить общие затраты на повторные госпитализации.
Проведение догоспитальной тромболитической терапии приводит к улучшению показателя «затраты – эффективность» по сравнению с тромболитической терапией в стационаре, по критерияю «снижение сегмента ST более 50% от исходного к 90-й минуте» (косвенный признак достижения реперфузии; критерию «отсутствие клинических признаков хронической сердечной недостаточности при выписке из стационара» и критерию «отсутствие госпитализации в течение 12 месяцев».
Догоспитальная тромболитической терапии инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST тенектоплазой (Метализе) при-водит к снижению прямых затрат на госпитализацию (оцененных по данным ABC – и VEN – анализа) и улучшению показателя «затраты – эффективность» по критерию «число госпитализаций в течение года».
Всего бригадами ССМП г. Хабаровска тромболитическая терапия на догоспитальном этапе проведена 131 пациенту. Эффективным тромболизис признан у 127 пациентов (97%), когда удалось добиться быстрого снижения сегмента ST на 50% и более, купирование ангинозного приступа. Высокая клиническая эффективность и удобное введение препарата (болюсное) делает экономически оправданным применение данного препарата на догоспитальном этапе.

Реализация практики (технологии): география ее использования и возможности ее распространения

Методика догоспитального тромболизиса современным тромболитическим препаратом «Метализе» реализовывалась в муниципальном учреждении здравоохранения «Станции скорой медицинской помощи» города Хабаровска.

Отрасль применения практики (технологии)

Здравоохранение.

Дата внедрения практики (технологии)

2009 г.